图源：豆包
统治全球糖尿病基础用药近70年的二甲双胍，这回可能真要“下台”了。
10月2日，美国糖尿病协会（ADA）与欧洲糖尿病研究协会（EASD）联合发布2026版《2型糖尿病管理共识》。这份全球糖尿病领域最具影响力的指导文件之一，再次松动了二甲双胍延续数十年的“默认首选”地位。共识明确指出，尽管二甲双胍凭借降糖效果、安全性和低成本，长期被推荐为2型糖尿病一线治疗，但越来越多证据显示，对部分患者而言，其他起始治疗方案同样合理；尤其是GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂带来的心血管、肾脏获益，并不依赖于此前是否使用二甲双胍。
与此同时，新版共识进一步强调根据患者心血管、心衰、慢性肾病、体重以及肝脏等风险和治疗目标选择药物，推动GLP-1、SGLT2等新一代药物更早进入治疗路径。
要知道，对于大量新诊断患者，过去最常见的路径都是先用二甲双胍，控制不佳后再逐步加药，这使得二甲双胍如今的全球市场仍接近50亿美元。即使GLP-1、SGLT2已经成长为数百亿美元级重磅赛道，在相当长时间里，它们仍更多扮演二甲双胍之后的“升级治疗”，或者在心肾高风险等特定患者中提前介入。
而现在，这场延续数十年的全球用药格局即将发生剧变。
一旦所有患者不再默认从二甲双胍出发，GLP-1、GIP/GLP-1、SGLT2、口服小分子GLP-1乃至小核酸、Amylin等新机制，争夺的就不再只是二线、三线用药市场，而是糖尿病最庞大、用药周期最长的基础治疗人群。
那么，二甲双胍之后，谁会上位？当一款新药可以从确诊之初就进入处方，药企的研发、竞争和商业化逻辑又将发生怎样的剧变？
二甲双胍为什么不再是唯一首选？
事实上，在人类与糖尿病漫长的斗争史上，很少有一种药像二甲双胍一样，统治一个疾病近70年。
1957年，法国医生Jean Sterne首次将二甲双胍用于糖尿病临床治疗，并为其取名“Glucophage”，意为“葡萄糖吞噬者”。当时的“双胍家族”并不只有二甲双胍，苯乙双胍、丁双胍一度因为降糖作用更强受到关注，但严重的乳酸性酸中毒风险最终让它们陆续退出市场。二甲双胍反而凭借更好的安全性留了下来，并于1958年进入英国市场、1994年获FDA批准。
真正奠定二甲双胍糖尿病“药王”地位的是1998年的UKPDS 34研究。在超重新诊断2型糖尿病患者中，与以饮食控制为主的常规治疗相比，二甲双胍将糖尿病相关终点发生风险降低32%、糖尿病相关死亡风险降低42%、全因死亡风险降低36%。此后，低血糖风险低、不明显增加体重、价格低廉，又有长期安全性数据积累，让二甲双胍逐渐成为全球指南中最稳定的起始用药。直到2017年，ADA仍明确将其称为无禁忌且耐受情况下的“首选初始药物”。
与此同时，伴随二甲双胍在全球树立权威地位，糖尿病的全球发病率也持续攀升。公开数据显示，1980年全球糖尿病成人患者只有约1.08亿，到2014年已经增至4.22亿；IDF最新数据显示，2024年全球20-79岁糖尿病患者达到5.89亿，预计2050年还将增加至8.53亿。几十年来，“确诊2型糖尿病-生活方式干预-二甲双胍”的路径，几乎成为全球公认的“金标准”，也将二甲双胍的市场规模推到了新高度。到2024年，即使即使已经是一个成熟度极高的品种，全球仿制药种类数不胜数，其全球市场规模仍能达到50亿美元。
不过，伴随科学家对于糖尿病及相关疾病的研究深入，糖尿病治疗的游戏规则也在发生改变。
过去几十年，2型糖尿病治疗最核心的指标是HbA1c，即糖化血红蛋白，反映过去2-3个月平均血糖水平的糖化血红蛋白。二甲双胍能够有效降糖，又便宜、安全、几乎不带来低血糖和明显体重增加，在这个评价体系下几乎找不到明显短板。因此传统治疗路径往往是一种“阶梯式加药”：先使用二甲双胍，血糖控制不住，再增加第二种、第三种药物。
不过，越来越多研究证明，糖尿病患者真正需要解决的并不只有血糖问题。
心血管疾病、慢性肾病、心衰、肥胖乃至代谢功能障碍相关脂肪性肝病，才是影响大量患者长期结局的关键因素。随后的GLP-1产品和SGLT2抑制剂恰恰跨过了单纯“降糖”这道门槛：它们不仅能够降低HbA1c，还陆续拿出了减重、降低心血管事件风险、延缓CKD进展、降低心衰住院风险等证据。更关键的是，这些心肾获益并不依赖患者此前是否使用二甲双胍。
也正因如此，在2026年ADA/EASD共识明确指出，伴有或高风险心血管疾病、心衰或CKD的人群，应使用GLP-1RA或SGLT2抑制剂，而无需以二甲双胍使用为前提。
伴随治疗建议的升级，糖尿病的治疗目标也发生了迁移。
10月2日刚刚发布的2026年ADA/EASD共识还指出，糖尿病管理已经从“hyperglycaemia management（高血糖管理）”扩展到整体管理，除了血糖，还要同时考虑体重以及心脏、肾脏、肝脏保护。共识甚至提出，大多数2型糖尿病患者都可能从更早使用SGLT2抑制剂和/或GLP-1类药物中获益，时间点甚至可以前移至确诊时。对于超重或肥胖患者，具有高减重效力的GLP-1类药物也被明确要求优先考虑。
当然在市场层面，这也意味着，“糖尿病治疗先用二甲双胍”的时代开始结束。
不过，但这并不意味着二甲双胍已经进入生命倒计时。恰恰相反，2026年ADA仍评价其有效、安全、价格低廉且全球广泛可及。它的新增量也没有完全消失。2026年ADA仍推荐部分高风险糖尿病前期人群考虑二甲双胍预防T2D，并新增提出，在接受PI3Kα抑制剂以及大剂量糖皮质激素的高风险患者中，可考虑使用二甲双胍预防高血糖；与此同时，以二甲双胍为基础，与SGLT2i、DPP-4i等组成固定复方制剂，仍是延长这一成熟品种生命周期的重要方式。
谁能接过二甲双胍的衣钵？
当然，更值得关注的变化在于，这样一款竞争激烈、全球市场规模仍在几百亿元的成熟药品失去唯一首选地位之后，将给市场留下一块怎样的蛋糕？
要知道，过去数十年，糖尿病的商业逻辑始终建立在“二甲双胍之后”。例如在中国市场，GLP-1、SGLT2等新药的医保支付适应症也多被严格限制于二甲双胍治疗失败后。一旦这些创新药跨入确诊即用的“起始治疗”时代，其市场天花板将被彻底打开。
那么，会有人成为下一个二甲双胍吗？会是谁呢？
必须承认的是，二甲双胍不再是唯一首选，并不意味着另一款药会立刻取而代之。
2026年ADA/EASD共识已经提出，SGLT2抑制剂和/或GLP-1类药物可以更早使用，甚至从确诊开始，以获得器官保护和长期结局获益。也就是说，糖尿病治疗或将走向多个技术路线分食起始治疗的新时代。
目前最有能力争夺这一位置的是GLP-1、双靶点/多靶点GLP-1和SGLT2三股力量。
GLP-1类无疑是最凶猛的竞争者，兼具卓越的降糖与减重疗效，并向心血管、肾脏及肝脏获益延伸。公开数据显示，2025年GLP-1在全球糖尿病处方中占比仅升至8.1%，表明即使拥有司美格鲁肽、替尔泊肽等超级大药，其在庞大患者群中仍处于早期渗透阶段。起始治疗门槛一旦打通，其争夺的将是全新的初诊人群。
SGLT2的优势则完全不同，凭借在心衰与慢性肾病（CKD）领域建立的成熟临床价值，牢牢占据心-肾-代谢（CRM）交叉地带，是合并高风险患者早期治疗的刚性选择。
真正可能改变全球市场格局的，则是口服GLP-1，尤其是口服小分子GLP-1。注射、价格和供应能力始终限制着GLP-1向庞大糖尿病基础用药市场进一步渗透。一旦口服小分子能够在疗效、安全性和成本之间找到平衡，它面对的就不只是现有GLP-1市场，而可能直接进入传统口服降糖药的腹地。跨国药企已经密集卡位，诺和诺德早已凭口服司美格鲁肽占据先发优势，礼来的小分子GLP-1 orforglipron已在美国获批用于体重管理，并继续推进2型糖尿病注册；阿斯利康的elecoglipron已启动Ⅲ期开发，罗氏CT-996进入Ⅱ期，默沙东则通过从翰森制药引进HS-10535（MK-4082）切入口服小分子GLP-1赛道。
与此同时，竞争已延伸至肠促胰素之外：从 GKA 机制（如多格列艾汀），到针对 INHBE、ALK7、GCGR 等靶点的 siRNA/ASO 小核酸药物，以及 Amylin 类似物与多靶点协同药物，包括瑞博生物、康哲药业、若弋生物、思坦维、信达生物、石药集团等中国药企，都已经进入这些新机制的布局。
在此背景下，糖尿病新药的研发标准或许也将大幅抬高：单纯降血糖已失去核心竞争力，未来的战场在于能否同时实现降糖、减重、减脂保肌及心肾代谢的综合获益。
紧接着迎来改变的，还有整个糖尿病市场规模天花板。
过去，一款新药往往需要等待患者二甲双胍控制不佳后才能进一步使用；未来，GLP-1和SGLT2有机会把竞争直接前移到确诊初期。一个产品从二三线走到起始治疗，意味着患者池扩大、平均用药时间延长，单个患者的生命周期价值也随之增加。对于已经拥有成熟产品的头部药企而言，这实际上是在原有市场之外重新打开一个巨大的增量入口。
不过，夹在中间的传统降糖药可能会倍感压力。磺脲类、DPP-4抑制剂、TZD等药物仍然具有价格、安全性或特定患者使用价值，但当临床决策越来越同时比较降糖、减重、心血管和肾脏获益，仅仅做到降血糖，已经越来越难成为一款药最核心的竞争力。
当然，谁最终能够真正接过二甲双胍的位置，还有一道现实门槛——价格和支付。二甲双胍几十年来最难复制的优势，不仅只有疗效，更是足够便宜、方便、成熟。未来，谁能同时解决疗效、长期获益、依从性和支付，谁才最有可能成为下一代糖尿病基础治疗的最大赢家。
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